地域包括ケア推進委員会 つながれひろがれちいきの輪 in TOKYO ワーキングチーム
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【お申し込みにあたって】


お問い合わせ先

社会福祉法人 東京都社会福祉協議会

〒162-8953 東京都新宿区神楽河岸1-1

電話:03-3268-7172

ファックス:03-3268-0635


お客様からお預かりした個人情報は、本会の「個人情報保護に関する方針について」（ ⇒ PDF形式で読む ）に沿って適切に管理いたします。
法令による場合を除いて、お預かりした個人情報をご本人の承諾なしに、本会からのご連絡以外の用途で使用いたしません。

施設名:
TEL:
FAX:
Eメール:
 
法人名:
担当者氏名:
ふりがな:
役職:

※この事業を直接担当する方について記載ください。（基本的には会員施設・事業所をご記入ください）

 

（1）実施事業の基本情報

※1つの会員施設・事業所で複数の事業を申し込む場合、1事業ずつ記載ください。

※キャンペーンパンフレット、HP掲載の際にそのまま記載されますのでご注意ください。

※検討中の部分がありましたらその他にその旨を「連絡事項」に記載ください。

 
 
主催者名:
施設種別: 特養  養護  軽費（ケアハウス）  デイサービス  地域包括支援センター  在宅介護支援センター  施設連絡会  複数施設共催  その他
その他の内容:
 
区市町村:
事業名:
事業種別: 認知症  介護予防や高齢者支援  アウトリーチ（訪問活動）  相談や家族支援  カフェや居場所  学びの機会  地域団体との協働  地域交流  防災  その他（以下に内容をご入力ください）
その他の内容:
 
開催形式: 定期開催  不定期もしくは単発開催

※実施事業がたとえば毎月や毎週など年間を通じて定期的に開催している場合、定例開催にチェックを入れてください。

 
参加条件: 地域限定  対象者限定  その他  参加条件なし
条件の内容:

※参加条件がある場合のみ記入

※特定の地域住民向けの事業の場合は「地域限定」を、たとえば高齢者や小学生など対象を限定する場合は「対象者限定」にチェックの上、条件の内容を詳しく記載ください。

 
 
 
 

（2）実施期間や会場について

 

定例開催

※開催形式で「定例開催」と回答した方のみ記載ください

頻度: 毎月  毎週
日付: 日
曜日: 曜日

※日付と曜日は定例開催の日付もしくは曜日を記載ください。

開始時間:
終了時間:

※「15時00分」のように記載ください。

会場名:
会場郵便番号:
会場住所:
 
 

単独開催日程①

※開催形式で「不定期もしくは単発開催」と回答した方のみ記載ください

開始日時:
終了日時:

※「令和元年10月10日（木）15時00分」のように記載ください。

会場名:
会場郵便番号:
会場住所:
 
 

単独開催日程②

※開催形式で「不定期もしくは単発開催」と回答した方のみ記載ください

開始日時:
終了日時:

※「令和元年10月10日（木）15時00分」のように記載ください。

会場名:
会場郵便番号:
会場住所:
 
 
 
 

（3）事業紹介や連携先について

 
事業紹介文:

※実施する事業の紹介を50字以内でお書きください

 
連携先の施設名もしくは団体名:

※特に複数の法人や施設・事業所およびその他地域の関係団体と連携して実施する場合、その法人・施設・団体名をすべてお書きください。事業報告書において参加団体数としてカウントします。

 
 
 
 

（4）複数事業の申込み状況

※ここに記載した事業以外にもつながれひろがれちいきの輪 in TOKYOに申込みをする場合にご回答ください。

 
複数事業申込: 有  無
申込事業数: 事業
 

キャンペーンパンフレットの情報掲載について

優先掲載事業名:

※複数事業申込で「有」と回答した方のみ記載ください。

※キャンペーンのパンフレットに優先して掲載したい事業名を1つ記載ください。（記載のない場合、事務局で選定する場合があります。）

 

（5）見学会の受入可否について

見学会の受入: 受入可  受入不可

※キャンペーンに参加いただく事業所の取組みを、外部の方に見ていただく見学会を実施しております。見学会の受入の可否についてご回答ください。

 

（6）その他

 
連絡事項:
 
 

入力が終わりましたら、以下をチェックしてください。

 
申込完了: 申込内容の入力を完了しました

記入内容をご確認の上、下のボタンを押してください。（データが送信されます）

必須項目に記入もれがあります。もれなくご記入くださいますようお願いいたします。